Bütünleşik çalışma, terapistin her seansta farklı bir yöntem denemesi değildir. Tanımlı ve sınırlı bir yaklaşım kümesinden, açık bir gerekçeyle ve aynı vaka formülasyonuna bağlı kalarak yararlanmak anlamına gelir. Klinik Psikolog Furkan Lenk'in çalışmasında bu küme üç yaklaşımla sınırlıdır: Bilişsel Davranışçı Terapi, Şema Terapi ve Varoluşçu Terapi. Seansta değişen şey yöntemin adı değil, aynı zorlanmanın hangi katmanda ele alındığıdır.
Bu ayrım okur için soyut kalmaz. Terapiye başlayan kişi, sürecin ortasında konuşmanın biçimi değiştiğinde bunun bir plan mı yoksa yön kaybı mı olduğunu bilmek ister. Tek ekole bağlı kalmamanın seans içindeki asıl karşılığı, bu sorunun cevaplanabilir durumda olmasıdır.
Bütünleşik çalışma ile yöntem denemesi arasındaki fark nerede
Dışarıdan bakıldığında iki durum benzer görünür, çünkü ikisinde de seansın biçimi zaman içinde değişir. Ayrımı yapan şey kullanılan teknik sayısı değil, tekniklerin aynı açıklamaya bağlanıp bağlanmadığıdır. Pratikte fark dört noktada belirginleşir.
• Yararlanılan yaklaşımlar önceden bellidir ve adlandırılabilir; süreç ilerledikçe listeye yeni bir yöntem eklenmez.
• Biçim değişikliğinin bir gerekçesi vardır ve bu gerekçe danışana söylenir.
• Başta birlikte belirlenen odak hâlâ tanınabilir durumdadır; yeni bir çalışma biçimi konuyu değiştirmek için değil, aynı konuyu başka bir açıdan açmak için kullanılır.
• Değişim sessizce olmaz; danışan hangi noktada ne yapıldığını sorabilir ve karşılığını alır.
Bu dört ölçüt karşılanmadığında ortaya çıkan şey bütünleşik çalışma değil, birbirine bağlanmamış bir teknik dizisidir. Süreç o noktada izlenebilirliğini kaybeder ve danışan neyin neden yapıldığını takip edemez hale gelir.
Yaklaşım değişse de değişmeyen seans iskeleti
Bütünleşik çalışmayı taşıyan şey esnekliğin kendisi değil, esnekliğin üzerine oturduğu sabit iskelettir. İlk görüşme bir değerlendirme oturumudur: zorluğun ne zaman başladığı, hangi durumlarda arttığı ve bugüne kadar neyin işe yaradığı konuşulur. Bu görüşmenin sonunda hangi çerçevenin uygun olduğu birlikte belirlenir; çerçeve terapistin tek başına ilan ettiği bir karar değildir.
Görüşmeler haftalık planlanır, sıklık ve süre danışanın ihtiyacına göre belirlenir. Mersin'de yüz yüze yürüyen görüşmelerle online görüşmeler aynı gizlilik ve etik çerçeve içinde ilerler. Hangi yaklaşım öne çıkarsa çıksın bu iskelet değişmez; değişen, iskeletin içinde yürüyen çalışmanın yönüdür.
Değişen şey: çalışmanın yürüdüğü katman
Aynı zorlanma üç ayrı katmanda ele alınabilir. Katmanlar birbirinin alternatifi değildir ve çoğu zaman düz bir sırayla ilerlemez; ihtiyaç ortaya çıktıkça birbirine dolanarak çalışılır.
|
Katman |
Seansta öne çıkan soru |
Çalışmanın pratik biçimi |
|
Belirti katmanı |
Bu hafta ne oldu ve o anda ne düşünüldü |
Somut durumlar üzerinden düşünce, duygu ve davranış bağlantısının izlenmesi, seans arasına taşınan gözlem ve alıştırmalar |
|
Örüntü katmanı |
Bu tepki daha önce nerede öğrenildi |
Tekrar eden ilişki ve tepki örüntülerinin, ne zaman kurulduklarına kadar geriye doğru izlenmesi |
|
Anlam katmanı |
Bu durum kişi için neyi zorunlu kılıyor |
Sorumluluk, seçim ve yalnızlık gibi başlıkların, belirti odaklı çalışmanın yetmediği yerde açılması |
Katman değişiminin pratik sonucu seansın biçiminde görülür. Belirti katmanında konuşma daha yapılandırılmıştır, gündemi bellidir ve gözleme dayanır. Örüntü katmanında zaman ekseni geriye doğru açılır, yapı gevşer ve tekrar eden temalar üzerinde durulur. Anlam katmanında ise hedef bir belirtinin azaltılması değil, durumun kişi için ne ifade ettiğinin netleşmesidir. Danışanın seanslar arasında fark ettiği değişiklik çoğu zaman yöntemin adından değil, bu biçim farkından gelir.
Değerlendirme oturumundan başlayarak bu geçişlerin nasıl planlandığı ve seans içinde neyin konuşulduğu, klinik psikolog Mersin başlığı altındaki terapi süreci sayfasında adım adım aktarılır.
Geçişin gerekçesi danışana açık kalır
Katman değişimi rastgele bir anda gündeme gelmez. Belirti düzeyindeki çalışma işe yarıyor ama aynı örüntü başka bir ilişkide yeniden beliriyorsa, kişi neyi neden yaptığını anlıyor ama davranış aynı kalıyorsa ya da zorlanma bir belirtiden çok bir karar veya kayıp meselesine dönüşmüşse geçiş konuşulur.
Bir yaklaşımın öne çıkması, danışanın dışarıda bırakıldığı teknik bir karar değildir. Süreç boyunca şu sorular sorulabilir ve cevaplanması beklenir:
• Şu anda hangi katmanda çalışıyoruz ve bunu neye bakarak seçtik
• Bu alıştırma veya soru dizisi neyi görünür kılmayı hedefliyor
• Başta konuştuğumuz odak hâlâ geçerli mi, yoksa yeniden mi tanımlandı
• Bu değişikliği ben mi getirdim, süreç mi gerektirdi
Cevaplar belirsiz kalıyorsa sorun yöntemin kendisinde değil, sürecin şeffaflığındadır. Danışanın süreci izleyebilmesi, bütünleşik çalışmanın gevşeklik değil disiplin gerektiren tarafıdır.
Sık karşılaşılan bir endişe de geçişin süreci sıfırlayacağı yönündedir. Katman değiştiğinde çalışma baştan başlamaz: değerlendirme oturumunda kurulan çerçeve ve o güne kadar biriken bilgi korunur, değişen yalnızca bu bilginin hangi soruyla ele alındığıdır. Önceki haftalarda anlatılanlar yeniden anlatılmaz, aynı malzeme başka bir açıdan okunur.
Tek ekolle çalışmaya göre ne kazanılır, ne zorlaşır
Bütünleşik çerçeve otomatik olarak üstün bir seçenek değildir. Tek bir ekolün protokolüyle yürüyen çalışmada adımlar önceden bellidir, ilerleme daha kolay karşılaştırılır ve seansın yapısı danışan için daha öngörülebilirdir. Bütünleşik çalışmada bu öngörülebilirlik bir miktar azalır.
Karşılığında kazanılan şey, sürecin ortasında ortaya çıkan ve ilk çerçeveye sığmayan meselelerin yeni bir sürece devredilmeden ele alınabilmesidir. Bu kazanç bedelsiz değildir: terapist tarafında formülasyonun sürekli güncellenmesini, danışan tarafında ise ne yapıldığını sorma alışkanlığını gerektirir. Hangisinin uygun olduğu genel bir kural olarak değil, değerlendirme oturumunda kişinin ihtiyacına göre konuşulur.
Bütünleşik çalışmanın sınırları nerede biter
Birden fazla yaklaşımdan yararlanmak, sürecin daha kısa süreceği veya belirli bir sonucun önceden vaat edilebileceği anlamına gelmez. Küme de sınırsız değildir: bu çalışma çerçevesinde yararlanılan yaklaşımlar Bilişsel Davranışçı Terapi, Şema Terapi ve Varoluşçu Terapi ile sınırlıdır.
Yetki sınırı da kişisel tercih meselesi değildir. Klinik psikoloji yüksek lisansını tamamlamış ve Türk Psikologlar Derneği üyesi olan bir klinik psikolog psikoterapi yürütür; ilaç değerlendirmesi hekimin alanındadır. Psikiyatrik değerlendirme gerektiren durumlarda hekime yönlendirme yapılır ve terapi süreci bu değerlendirmeyle birlikte planlanabilir.
İntihar düşüncesi, kendine zarar verme veya acil risk söz konusu olduğunda hangi yaklaşımla çalışıldığı tartışması geri planda kalır; acil durumda 112 aranmalı ve en yakın acil servise başvurulmalıdır.
Buradaki anlatım bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi teşhis veya tedavi yerine geçmez. Hangi katmanın kime uygun olduğu bir metin üzerinden belirlenemez; tanı yalnızca yüz yüze değerlendirmeyle konulabilir. Terapiye başlamak için kriz anını beklemek gerekmez, hangi çerçevenin uygun olduğu ilk değerlendirme oturumunda birlikte konuşulur.
